肥満遺伝子検査 肥満遺伝子検査 申し込みフォーム 必須肥満遺伝子検査キット 12345セットの購入を申し込みます。確認 必須お名前（漢字） 必須お名前（ふりがな） 必須生年月日 年194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995月123456789101112日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 必須郵便番号 必須都道府県 必須ご住所 お電話番号 必須メールアドレス 肥満遺伝子検査キットのお届け先（お申込みのお名前、住所と同一の場合は、ご記入頂かなくて結構です） 任意お名前 任意郵便番号 任意都道府県 任意ご住所 お電話番号 お支払い方法：下記口座へお振り込み下さい。 三菱東京UFJ銀行 青山支店 （普通）0321671 株式会社PUREROAD ※恐れ入りますが、お振り込み手数料は、お客様でご負担いただけますようお願い申し上げます。 ※ご入金の確認より5日前後でのお届けとなります。（※離島・一部地域除く） ※配送方法や配達日時のご指定はできません。 ※キットの到着から、３ヶ月以内に弊社宛にご返送いただけない場合、検査を実施できません。 ※本検査は、日本国内に在住の方を対象としております。日本国外に在住の方はご利用になれません。 ※本検査は、20歳以上（成人）の方を対象としています。20歳未満（未成年）の方はご利用になれません。
